DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE
MONTAŻU URZĄDZEŃ OZE NA TERENIE GMINY MAKÓW

……………………………………………………………….                                  ………………………………………………….                                                                
 (imię i nazwisko właściciela/właścicieli)                                           (nr telefonu)                                                                                        

………………………………………………………                                       ………………………………………………….                                                                                                
    (adres korespondencyjny)                                                  (adres e-mail)                                                                                                                                

kocioł na biomasę (pellet)
- na cele centralnego ogrzewania budynku i ciepłej wody użytkowej

□ sam kocioł
(mam swój zasobnik na ciepłą wodę lub kolektory słoneczne z zasobnikiem solarnym)

□ kocioł + zasobnik na cwu
(ciepłą wodę)
	
I.	Informacje dotyczące nieruchomości, dla której planowana jest wymiana źródła ciepła na kocioł na biomasę
Powierzchnia zabudowy (tyle ile budynek zajmuje na 
gruncie):
(proszę o podanie w metrach kwadratowych lub podanie wymiarów zewnętrznych budynku dł. x szer.		
Powierzchnia użytkowa:
(proszę podać w metrach kwadratowych)		
Powierzchnia ogrzewana:
(proszę podać w metrach kwadratowych) – powierzchnia wszystkich pomieszczeń ogrzewanych w budynku bez względu na przeznaczenie pomieszczenia i jego wysokość. Korytarze i klatki schodowe jeśli są ogrzewane też się wliczają.		
Wysokość pomieszczeń:
(proszę podać w metrach)		
Ilość kondygnacji ogrzewanych:		
Ilość kondygnacji w budynku:		
Powierzchnia kotłowni:
(proszę podać w metrach kwadratowych oraz wymiary w metrach dł. x szer.)		
Wysokość kotłowni:
(proszę podać w metrach)		
W jaki sposób realizowana jest wentylacja w budynku
(wentylacja mechaniczna z odzyskiem ciepła/bez odzysku ciepła lub wentylacja grawitacyjna – kratki wywiewne)	

	
Źródło ogrzewania:
(np. kocioł węglowy, piec kaflowy, inne - podać jakie)		
Moc istniejącego źródła ogrzewania:
(proszę podać w kW)		
Źródło przygotowania C.W.U.:
(proszę wypełnić, jeśli inne niż źródło ogrzewania C.O.; np. przepływowy podgrzewacz wody, kolektory słoneczne)		
Zamontowany zasobnik (bojler) C.W.U.:
(tak/nie)		
Pojemność zasobnika C.W.U.:		
Posadzka na gruncie (najniższej kondygnacji – podłogi w piwnicy - jeśli piwnica jest ogrzewana lub stropu nad nieogrzewaną piwnicą jeżeli jest nieogrzewana ze wskazaniem która przegroda jest opisywana):

(proszę podać rodzaj izolacji termicznej oraz jej grubość) np. styropian 5 cm lub informację o braku docieplenia		
Ściana zewnętrzna:

(proszę podać materiał, z którego zbudowana jest ściana zewnętrzna oraz jej grubość; proszę dodatkowo podać rodzaj izolacji termicznej oraz jej grubość) np. cegła pełna 38 cm + 15 cm styropian
UWAGA: Prosimy też o uwzględnienie pustki powietrznej/kanału/luzacji o ile występuje z podaniem jej grubości oraz jej wypełnieniem – o ile jest wypełniona	
	
Rodzaj istniejącego wkładu kominowego
(proszę podać rodzaj wkładu kominowego jaki obecnie jest zamontowany) 		
Dach – w przypadku ogrzewanych poddaszy lub strop pod nieogrzewanym poddaszem – ze wskazaniem która to przegroda:

(proszę podać rodzaj izolacji termicznej oraz jej grubość) np. blachodachówka + wełna mineralna 15 pomiędzy krokwiami lub np. wełna mineralna 20 cm luzem na stropie poddasza/strychu

UWAGA: Jeśli np. strop docieplony jest trocinami też należy je uwzględnić. Jeżeli nie docieplony prosimy napisać, że niedocieplony.	

	
Okna:
(proszę podkreślić właściwe oraz uzupełnić)	drewniane / PVC
dwuszybowe / trzyszybowe
zamontowane w roku: ………….	

UWAGA:  Wypełnioną deklarację w formie skanu prosimy o przesłanie drogą elektroniczną na adres: 
a.wojt@gminamakow.info
lub w formie papierowej bądź na płycie CD do Urzędu Gminy Maków pokój numer 4
W tytule wiadomości e-mail proszę wpisać: nazwa Gminy/Miasta, nazwisko i imię oraz adres nieruchomości.

……………………………………………				……………………………………………………..
     Miejscowość, data					Czytelny podpis właściciela nieruchomości

Oświadczenie dotyczące wyrażenia zgody  
na przetwarzanie danych osobowych 

Zgodnie z art. 6 ust. 1 lit. a)  Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych,  uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) zwanym RODO.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Gminę Maków moich danych osobowych  zawartych w DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE MONTAŻU URZĄDZEŃ OZE NA TERENIE GMINY MAKÓW
Jestem świadom/świadoma, iż przysługuje mi prawo dostępu do treści moich danych i możliwości ich poprawiania. Jestem świadom/świadoma, iż moja zgoda może być odwołana w każdym czasie, jednak wycofanie zgody uniemożliwia udział w projekcie.

……………………………………………………………….……
    						  (data i podpis osoby wyrażającej zgodę)

Informujemy, że w przypadku otrzymania dofinansowania niezbędne będzie podpisanie oświadczenia o użyczeniu nieruchomości na cele budowlane pomiędzy Państwem a Gminą (beneficjentem dofinansowania) w związku z planowanym montażem instalacji odnawialnych źródeł energii.